PRINSIP
DOKUMENTASI SOAP
S : Apa yang dikatakan klien
O : Apa yang dilihat dan dirasakan
oleh bidan saat px
A : Assement/analisa : kesimpulan
apa yang dibuat dari data S dan O
P : Plan apa yang dilakukan
berdasarkan hasil evaluasi tersebut
Konsul, tes dx rujukan, konseling
follow up
Contoh Kasus I :
Ibu A usia 22 tahun hamil 1 datang
ke klinik karena hamil merasakan terlambat haid ± 3 bulan, ia mengatakan sangat letih, mual dan muntah
sesekali, sering BAK mengaku sudah imunisasi TT
S : tidak haid ± 8 bulan terakhir, mengeluh sakit
kepala, muntah sesekali, sering kencing, sudah imunisasi TT.
O : belum ada px lab, px fisik
normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi perkiraan haid terakhir 3 bulan.
A : umur 22 tahun G1 dengan anggapan
sudah hamil selama 12 minggu, rasa mual, muntah telah diimunisasi TT
P : - Asuhan rutin yi untuk
kunjungan antenatal I px lab, zat besi, konseling
- Kaji ulang tanda-tanda bahaya
- Kontrol 8 minggu lagi
Contoh kasus II
Ibu x datang ke klinik untuk
kunjungan antenatal I. Bagaimana penatalaksanaan kebidanan ?
· Langkah I
Umur 20 tahun G1 hamil 30 mh HPHT
22-3-2004
HPL : 29-12-2004
Data S : mengeluh keluar cairan
<<<>
O : Px fisik, TD : 140/90 kaki oedem
prot (+)
Px khusus : Leopold
· Langkah II
G1 Po Ao kehamilan 30 minggu janin
hidup dengan PER
· Langkah III
PEB, antisipasi : pemantauan TD,
oedem, gejala pusing berat dan menetap nyeri epigastrium
· Langkah IV
Kolaborasi dengan dokter
· Langkah V
1.
Menjelaskan tentang keadaan kesehatan dan akibat PER
2.
Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin
3.
Menjelaskan kebutuhan nutrisi (TKTP)
4.
Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul
5.
Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan
6.
Menjelaskan PH
7. Membuat
perjanjian untuk kunjungan ulang berikut
· Langkah VI
1. Memantau
tanda PEB pada setiap kunjungan
2.
Kolaborasi dengan dr. obgyn
3.
Menjelaskan tentang keadaan kesehatan
4.
Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin
5.
Menerangkan cara menghitung gerakan-gerakan janin
6.
Menjelaskan kebutuhan nutrisi
7.
Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan menjelaskan
8.
Merencanakan kunjungan ulang
9.
Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan
· Langkah VII
1. Ibu
mendapat pengobatan dari dokter
2. Ibu dan
keluarga memahami kondisinya
3. Ibu dan
keluarga memahami bahaya PEB
Kasus IV
So ibu 45 tahun hamil 9 bulan, anak
ke-8 merasakan mules sejak ± 2 jam yang
lalu. Ibu menyatakan lemes, hasil px fiisk : TD 90/60 mmHg, N : 82 x/menit, R :
18 x/menit, DJJ + 136 x/mnt, his lemah 2 x/10’, TFU : 30 cm, preskep, kcp msk
PAP H II Æ 2 cm.
· Langkah I
Ibu umur 45 taun G8 P7 Ao hamil 36
minggu HPHT 6-12-2003
HPL 23-9-2004
Data S : merasa mules sak ± 2 jam, lemes
O : Px fisik : TD fisik : TD 90/60,
N : 82 x/mnt, R 18 x/mnt, DJJ + 136 x/mnt, his lemah 2x/10’, TFU 30 cm,
preskep, kpl msk PAP H II Æ 2 cm.
Px khusus : Leopold
· Langkah II
G8 P7 Ao hamil 36 minggu janin 1
hidup intra uterin dengan inersia uteri
· Langkah III
Perdarahan, antisipasi : pemantauan
TD, kontraksi uterus
· Langkah IV
Kolaborasi dengan dokter
· Langkah V
1.
Menjelaskan tentang keadaan kesehatan ibu dan janin
2.
Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya yang akan timbul
3.
Menjelaskan akibat inersia uteri
4.
Menjelaskan persiapan persalinan yang harus dilakukan
5.
Menjelaskan perlunya ibu melahirka di RS
· Langkah VI
1. Memantau
TD dan kontraksi uterus
2.
Menjelaskan keadaan kesehatan
3.
Menjelaskan bahaya perdarahan terhadap ibu dan janin
4. Menjelaskan
tanda-tanda bahaya yang akan timbul
5. Baringkan
ibu miring ke kiri, jika mungkin naikkan kedua kaki ibu
6. Pasang
infus
7. Rujuk ibu
ke RS dan dampingi ibu ke tempat rujukan
8.
Kolaborasi dengan dr. Obgyn
· Langkah VII
1. Ibu
mendapat pengobatan dari dokter
2. Ibu +
keluarga memahami kondisinya
3. Ibu +
keluarga memahami bahaya dan tanda perdarahan
4. Ibu dan
bayi yang dilahirkan selamat
Format Pendokumentasian
1. Ibu Hamil
Subjektif :
- Biodata
(nama, umur, dsb) Š nama, umur dan pendidikan
- Paritas Š
G P A
- HPHT
- Riwayat
obstetri Š riwayat persalinan, haid, riwayat kesehatan
- Riwayat
kesehatan keluarga
- Data
psikologis
- Riwayat
kehamilan sekarang Š ANC berapa kali, obat-obatan apa yang didapat
- Kebiasan
sehari-hari objektif
- Px fisik Š
kepala-kaki
- Px
pelvic/obstetri Š px panggul, px dalam, palpasi leopold
- Px lab Š
Hb, protein uri, gula darah
- Px
penunjang lain Š rontgen, USG
Penatalaksanaan
Kunjungan I (sebelum 14
minggu/trimester I)
- Membangun
hubungan selagi percaya antara petugas kesehatan dan bumil
- Melakukan
tindakan pencegahan seperti TT, pemberian fe, mencegah praktek tradisional yang
–
- Memulai
persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi
- Mendorong
perilaku kesehatan (gizi, latihan/senam hamil > 24 minggu dan kebersihan,
istirahat dsb)
Kunjungan II (trimester II/sebelum
minggu ke-28)
- Sama
seperti kunjungan I + dengan kewaspadaan khusus mengenai PE (tanya ibu tentang
gejala-gejala PE) Š pusing, pandangan kabur
Kunjungan III (trimester III/minggu
ke-28-36)
- Sama
seperti kunjungan I dan II di+ dengan palpasi abdominal untuk mengetahui apakah
ada kehamilan ganda
Kunjungan IV (trimester III/> 36
minggu)
- Sama
seperti kunjungan I, II, III ditambah dengan deteksi bayi yang tidak
normal/kondisi lain yang memerlukan kelahiran di RS
Sebelum 36 minggu bayi masih mobile
:
- Pada tiap
kunjungan lakukan konseling khusus untuk kebutuhan ibu s/i dengan masalahnya
- Kehamilan
dengan masalah/komplikasi Š rujuk
Menolong ibu untuk menentukan
pilihan tepat untuk konsultasi (dokter, pusk, DSOG)
Kebiasaan yang tidak perlu dilakukan
:
- Mengurangi garam untuk mencegah
PE
- Hipertensi
bukan karena retensi garam
- Membatasi hubungan seksual
untuk mencegah abortus dan kelahiran prematur
- Dianjurkan
untuk memakai kondom agar semen (mengandung prostaglandin) tidak merangsang
kontraksi uterus.
- Pemberian kalsium untuk
mencegah kram pada kaki
- Kram pada
kaki buka semata-mata disebabkan oleh kekurangan kalsium
- Membatasi makan dan minum untuk
mencegah bayi besar
- Bayi besar
disebabkan oleh metabolisme pada ibu
2 Ibu Bersalin
Subjekktif
- Umur
- Gravida
dan para untuk Š untuk deteksi dini komplikasi, pengawasan
- Kontraksi
uterus (frekuensi, durasi, intensitas)
- Lokasi
rasa sakit
- Riwayat
persalinan yang lalu (lama, penolong, BBLR, jarak persalinan tindakan
persalinan)
- HPHT
- Bloody
show
-
Pengeluaran air Š KPD
Objektif
- Px fisik
· Vital sign
· BB
· Djj
· Kontraks uterus
· Engagement
· TBJ (TFU – 12/11) x 155
· Palpasi (Leopold)
· Edema
· Refleks
- Px Pelvix
(obstetri)
· Effacement dan dilatasi cx
· Posisi cx
· Bloody show
· Station Š Hodge
· Kulit ketuban
CDP tidak ada kesesuaian antara
kepala bayi dengan panggul (jalan lahir)
Penanganan
Kala I
1. Membantu
ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan
2. Jika ibu
merasa kesakitan
- Lakukan
perubahan posisi
- Posisi
sesuai dengan keinginan ibu
- Sarankan
ibu untuk berjalan
- Ajak orang
yang menemaninya (ibu/suami) untuk memijat/menggosok punggung/membasuh mukanya
diantara kontraksi
- Ibu
diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai keinginannya
- Anjurkan
teknik relaksasi
3.
Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil px
4. Berikan
cukup minum
5. Sarankan
ibu untuk berkemih sesering mungkin
Kala II
- Memberi
dukungan terus menerus
- Menjaga
kebersihan diri
- Menjaga
kenyamanan ibu
- Memberi
dukungan mental untuk menurunkan kecemasan/ketakutan ibu
- Mengatur
posisi ibu
- Menjaga kk
tetap kosong
- Memberi
cukup minum
- Menolong
kelahiran janin
Kala III
Melakukan manajemen aktif kala III
Kala IV
- Observasi
perdarahan, TTV, kontraksi uterus + kk
-
Membersihkan ibu
- Anjurkan
ibu untuk istirahat
- Membiarkan
bayi pada ibu untuk disusui
-
Mengajarkan ibu + keluarga tentang :
Memeriksakan fundus dan masase
3 Ibu Nifas
Yang harus dikaji :
1. Catat ANC
dan INC
2. Waktu
persalinan Š sudah berapa hari, janin
3. TTV PP Š
demam/tidak
4. Hasil px
lab Š trombosit, leukosit
5. Catatan
medis pasien Š riwayat persalinan lalu
6. Ambulasi
7.
Ketidaknyamanan ibu (nyeri)
8. Keadaan
ibu + janin
9. Perasaan
ibu tentang persalinan + prosesnya
10. Perasaan
ibu tentang bayinya
11. Kemauan
menyusui bayinya
12. Px fisik
- TTV
-
Tanda-tanda iritasi/infeksi
- Payudara
- Px adomen
(kk, uterus involusi)
- Lochea
(warna, jumlah, bau)
- Haemorrhold
-
Ekstrimitas (varises, edema, hormonis sign, reflek)
Tromboflebilitis Š kemerahan pada
betis
Penatalaksanaan
1.
Kebersihan diri
2. Istirahat
3. Latihan
4. Gizi
5. Menyusui
6. Perawatan
payudara
7. Pola
seksual Š bu hamil boleh melakukan seks setelah luka sembuh
8. KB
Bayi Baru Lahir
Yang harus dikaji :
1. Riwayat
persalinan
2. Proses
menyusui
3.
Antropometri
4. Px fisik
5. Imunisasi
6. Pola
tidur
7. Refleks
Penatalaksanaan
1. Identitas
bayi
2. Jaga bayi
agar tetap hangat
3. Kontak
dini dengan ibu
4. Riwayat
BB rutin BBL
TUMBANG
Yang harus dikaji :
1. Identitas
anak
2. Riwayat
persalinan Š vacum (kel otak)
3. Px
antropometrik
- BB - Lk -
L leher
- TB - LD
- LLA - L
perut
4. Px fisik
5. Px
laboratorium
6. Penilaian
terhadap perkembangan anak Š berdasarkan umur
Penatalaksanaan :
1. Dilakukan
penanganan sesuai dengan permasalahan anak
2. Konseling
dengan keluarga tentang tumbang anak
3.
Menlanjutkan kunjungan bila ada kelainan
Kesehatan Reproduksi
Yang harus dikaji :
1. Identitas
(umur paritas)
2. Status perkembangan
- Berapa
lama menikah
- Berapa
kali ganti pasangan
- Umur saat
menikah Š kurang 20 tahun (tidak sehat)
3. Riwayat K
Š H. estrogen (tumor)
4.
Perdarahan
5. Masa
(uterus, ovarium, vag)
6.
Luka/inveksi (vaginitis, erosi, porsio psb)
7. Fistula
8. Riwayat
PMS
Penatalaksanaan
1. Konseling
tentang penyakitnya (penyebab, jenis)
2. PAP smear
3. Merujuk
ke dr. Obsgyn
4. Memberi
dukungan kepada klien
Keluarga Berencana
Yang dikaji :
1. Identitas
- Agama
- Umur
- Ras
2. Status
ekonomi
3. Status
pernikahan
4. Pola
seksual
5. Riwayat
kesehatan Š tidak boleh hamil Š penyaki jantung stadium IV
6. Px fisik
7. Px
obstetri
Penatalaksanaan
1.
Memberikan alternatif metode yang dibutuhkan
2.
Menjelaskan efek samping dan k I masing-masing metode
3.
Melibatkan suami dalam penentuan metode yang digunakan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar